摘要：消渴病的病变部位虽与五脏有关，但主要病变关系到肺胃肾等脏，但以肾虚为基础，本文通过分析消渴的病变部位，主要病因病机及治则，可以为研究该类疾病提供有价值的临床治疗依据。关键词：肾消肾阴亏虚肾阴阳两虚消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。《证治准绳?消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。肾消的病因病机：消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。劳欲过度，房室不节，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。如《外台秘要?消渴消中》说：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”肾元亏虚，水火失调。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚，则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮;中灼脾胃则胃热消谷；肾失濡养，开阖固摄失全，则水谷精微直趋下泄，随小便而排除体外，故尿多味甘。肾又为水火之脏，肾中阴阳失调，水亏火散，均与消渴病的发生发展有很大关系。诚如宋.杨士瀛《仁斋直指方.消渴》云：“水不竭，安有所谓渴哉。”强调了肾在本病中的意义。赵献可《医贯.消渴论》“命门火衰，不能蒸腐水谷，，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴……壮其少火，灶底无薪，枯笼蒸溽，稿禾得雨，生意维新……”这种见解，是对命门学说的发挥。消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳俱虚。其中以肾阴阳两虚较为多见。《金贵要略》有消渴小便不利淋病脉证并治专篇，弥补了《内径》重“消”轻“渴”之不足。如：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”张仲景还认识到肾在病机中的地位，强调饮一溲一为肾消。所立治发亦多从肾着手。特别是肾气丸的条文及其应用，开后世消渴治肾之先河。肾气丸本方在补肾养阴基础上，益以蒸动真阳，以上升津液而济中上而焦，对消渴后期重症中肾中阴虚及阳者，亦有用途，是故历代引用不绝。肾消的治则：由于这些原因，历代医家均注重肾水。清.陈士铎《石室秘录.消渴》明确指出：“渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水不足也。《医学心悟.三消》说：“上消者润其肺，兼清其胃，”“治中消者宜清其胃，兼滋其肾，”，治下消者宜滋其肾，兼补其肺“。可谓得其趣旨。但需特别指出的是：三消之证均需注意治肾。清.陈士铎《石室秘录.消渴》云：消渴之证，虽分上中下，而肾虚以致渴则无不同。故治消渴之法以治肾为主，不必问其上中下三消也。”至于治肾之法，通常阴虚火旺者宜滋水清热；病久阴精亏耗较甚者，宜兼补精固下；阴虚及阳，气亦随耗证中，气不摄精者，兼用壮水益气；部分病人素体元阳不足，或年暮病深，命门火衰，蒸化失司者，宜兼温阳暖下，以升摄水气；虚火浮游者，宜兼引火归元。肾消的分型及治疗：?肾阴亏虚症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红苔，脉细数。治法：滋阴补肾，润燥止渴。?方药：六味地黄丸。方中以熟地滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该二药在治疗时用量可稍大；茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火。尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾缩泉。气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。?阴阳两虚症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。治法：温阳滋阴，补肾固摄。方药：金匮肾气丸。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用，正如《景岳全书?新方八略》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳长，而泉源不竭。”而《医贯?消渴论》更对本方在消渴病中的应用作了较详细的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直人膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，稿禾得雨，生意维新。”对消渴而症见阳虚畏寒的患者，可酌加鹿茸粉0．5g，以启动元阳，助全身阳气之气化。本证见阴阳气血俱虚者，则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，补益气血。上述两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。结语：三消证中，以下消病情最重，病变中心在肾，以虚证为多。多因年老体衰，久病，禀赋薄弱及劳欲过度引起。下消既属肾虚，自当以补肾为主，由于精微随溲下泄，在补肾精的同时，当配合摄养之法。消多火证，下消之火，多由阴虚。肾中阴不济阳。则火起于下，但此火为水中之火，滋其水则火自退。不可过用苦寒。阴虚火亢，龙雷之火浮游于上，也可能引起并发中上之消，前法中配合养肺胃之剂。