脑出血后卒中再发及风险评估

　　2013年Lancet发表的流调数据显示:2010年中国年卒中死亡人数高达170万，约占人口总死亡人数的20％，高居榜首。脑卒中高发病率、高死亡率、高复发率、高致残率的四高特点，决定了脑卒中是严重危害人类健康的疾病。2011年来自国家卒中中心登记数据显示我国出血性脑卒中约占卒中的23.5％，缺血性卒中为72.4％。近几年在脑缺血防治方面国内外取得了长足的发展，许多高质量的RCT研究成果对临床工作起到了指导作用。但在脑出血诊疗方面的研究进展缓慢，国外脑出血死亡率一直居高不下，脑出血后的卒中复发可能也是其中原因之一。查阅国内外文献发现，早期国外为数不多的小规模临床观察性或回顾性研究发现基底节区脑出血复发最常见，其次为脑叶出血。各类ICH复发率为1.8-6.0％。2000年一项研究发现：在423例ICH患者中出血性卒中年复发率为2.4％，缺血性卒中风险为3.0％，其中脑叶出血再出血风险增加3.8倍。剔除脑叶出血，高血压脑出血后缺血性卒中复发风险明显高于出血卒中。2008年一项来自EMBASE/Medline数据显示脑出血后发生心肌梗死、缺血性脑卒中、深静脉血栓、肺栓塞的比例分别为：2.3％、2.0％、3.7％、1.1％。2009年Elisabet选择瑞典马尔默地区1993年-2000年首次脑出血连续病例进行为期3年随访，结果显示脑出血后卒中年复发率为5.1％，其中缺血性卒中为2.8％，出血性卒中为2.3％,这其中包括复发风险较高的脑叶出血。本课题组在连续脑出血患者一年随访中发现：脑出血再发率为2.28％（其中包括复发率极高的脑叶出血），缺血性脑卒中发生率为4.57％ 。几乎所有的资料均显示脑出血后尤其高血压脑出血后缺血性卒中再发风险高于脑出血再发风险。

　　临床上我们常常遇到高血压脑出血后发生脑梗死的患者，这些患者和他们的医生都有同样的误区即脑出血后不能使用预防脑梗死的药物，担心引起脑出血的再发。临床上常看到脑出血后几年不使用阿司匹林的患者不足为奇，当然这同临床上缺少高质量、有价值的临床证据有关。

　　脑出血后使用抗血小板药物是否安全

　　抗栓治疗与脑出血的关系一直备受争议，阿司匹林是目前研究及临床应用最广泛的抗栓药物，大规模的临床试验已经证明ASA在防止缺血性心脑血管疾病方面作用明确，已被广泛用于缺血性心脑血管病的预防。Jiang

　　He等人对欧美国家有关ASA与脑血管病治疗的16个多中心、随机、对照临床试验结果进行荟萃分析，其中平均用药剂量为273mg/d，平均服药时间为37个月。发现ASA增加脑出血发生率12/10000；同时可降低心肌梗死发生率137/10000；降低缺血性脑梗死发生率39/10000；由此可见服用ASA后发生脑出血的风险相对于缺血性心脑血管疾病而言是很小的。2006年研究证实，脑出血再发与脑叶出血相关，与阿司匹林的使用不相关。Robert的研究也证实脑出血后使用阿司匹林不增加脑出血的再发，而且可减少缺血性血管病的发生。但是如何使用抗血小板治疗？什么时间使用？需不需要对脑出血后的患者进行危险分层，目前尚缺乏证据。

　　脑出血后抗血小板使用的安全性探讨

　　鉴于国内外的研究证据，褚晓凡课题组对脑出血后具有缺血性卒中风险的高危患者进行了阿司匹林干预的安全性研究。该研究共入选66例高血压脑出血患者，随机分为高血压脑出血ASA干预组34例（脑出血后4周使用阿司匹林100mg/日）；高血压脑出血NASA组32例（脑出血后常规治疗，不使用阿司匹林）；入选病例均为ESSEN评分≥3分的基底节区脑出血的患者。所有患者均在30+2W、30+4W、第3月、第4月、第5月、第6月进行随访，记录服药情况，记录MRS评分，BI指数，记录安全事件和终点事件。结果显示：1年后两组神经功能恢复无显著差异。ASA干预组1例患者在服药第二周出现血尿而终止试验，NASA组第二个月有2例发生脑出血再发。一年随访NASA组有4例（12.5％）患者发生缺血性卒中事件；ASA干预组仅1例（3.2％）发生缺血事件，两组之间无显著性差异。 研究结论：在严格控制血压的基础上高血压脑出血患者发病30天后使用ASA是安全的，尽管因为病例数有限，统计学上没有显著差异，但使用ASA的患者显示出脑缺血发生率低的趋势（3.2％∶12.5％）。

　　综上所述：脑出血后缺血性卒中事件高于出血复发，脑出血后30天使用阿司匹林预防缺血事件是安全的，有减少缺血卒中发生的趋势。如证实脑出血后使用阿司匹林是否可预防缺血卒中事件的发生，还需要更大规模的临床试验研究。但是高血压脑出血后我们不应忽视缺血性卒中的预防。