定义

　　按照国际尿控制学会(ICS)1990年的标准,当咳嗽、喷嚏、大笑、运动或体位改变时发生的不自主漏尿为压力性尿失禁(SUI)。由于各种原因引起盆底肌肉筋膜组织松弛,膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力降低,致使排尿自禁功能障碍。其特点是在正常状态下无遗尿,而在腹压突然增高时则尿液自动流出。

　　流行病学

　　压力性尿失禁的患病率各国报道不一致。美国15～64岁妇女中尿失禁的患病率为2％～46％,职业女性中约29％至少每月发生一次。英国某社区15904名≥40岁妇女的问卷调查显示尿失禁患病率为34％,患病率和严重程度随年龄增加而增加,60岁以上患病率为69％,但只有30％造成了社会和卫生问题,1/4的患者就诊,症状十分严重者仅2％。挪威流行病学调查,是目前国际上范围最广的调查,患病率8％～48％,老年人患病率高;压力性、急迫性和混合性分别为50％、10％和40％。总而言之，压力性尿失禁是一种常见排尿功能障碍性疾病，严重的影响人们的生活质量。

　　病因及危险因素

　　压力性尿失禁的病因可为多方面,一个或多个病因可同时存在。其病因可为:(1)分娩及分娩损伤,尤以难产、产钳操作为甚;(2)尿道及尿道周围组织改变,如绝经后性激素减退致盆底组织萎缩;(3)阴道及尿道曾施行手术;(4)会阴部及尿道损伤;(5)盆腔内肿物致腹压增高,膀胱颈位置降低。

　　尿失禁发病危险因素与年龄、性别、分娩、睡眠、肥胖、独居、缺乏帮助有关。年龄大、分娩次数多、新生儿体重4000g、行动障碍、入睡困难、寡居及肥胖、高体重指数者患病率明显高,女性比男性更易患尿失禁。便秘、慢性呼吸道阻塞性疾病、中风、帕金森氏病、骨折、糖尿病与尿失禁发病相关,提示上述指标可用于尿失禁高危人群的筛查,有利于发现新病例及制定相关预防策略。饮食、吸烟与尿失禁的发病似无明显关系。随着年龄的增加尿失禁发病率呈上升趋势,但50岁以后SUI反而微微下降,从45～59岁,每增加1岁,SUI的发病率降低0 55％至0 43％;而在相同年龄段,每增加1岁,急迫性尿失禁增加0.08％至0.2％。尿失禁与分娩有较大关系。

　　发病机制

　　正常尿道可以对抗任何腹压增加而不发生尿失禁。USI的发生机理是大多数学者接受的Green提出的USI发生机理,即:(1)正常妇女腹内压突然增高时, 压力可均匀传递至膀胱和尿道近端2/3处,膀胱内压和尿道内压成比例增加, 膀胱和尿道近端2/3处承受的压力互相抵销，膀胱内压始终低于尿道内压,膀胱颈和尿道呈关闭状态。当盆底松弛,膀胱底部和近端尿道向下移位,腹压增加可使膀胱内压相应增加,但尿道内压增加较少或不增加,膀胱内压暂时高于尿道内压,出现尿失禁。腹压消失,失禁即停止,此为典型的SUI或称解剖性尿失禁。 (2)正常尿道-膀胱后角为90～100度,USI患者的膀胱底部向下向后移位,使其尿道-膀胱后角消失,尿道缩短,这种改变似排尿动作的初期,一旦腹内压增加,即可诱发不自主排尿。(3)重度USI患者,除尿道-膀胱后角消失外,尿道轴也发生旋转,使其倾斜角从正常的10～30度增至≥90度。(4)内在尿道扩约肌缺陷。

　　压力性尿失禁分度

　　SUI的程度分为轻、中、重度。轻度为仅发生在咳嗽和打喷嚏时;中度为发生在日常活动(如走路、从椅子上站起来)时;重度为站立时即发生尿失禁。Mario等根据发生尿失禁的状态、频率、数量的临床评分,确定SUI的程度。在尿失禁的状态上,如发生在咳嗽、打喷嚏、举重物、跑步时,评1分;如发生在上楼梯、行走、大笑、性交时,评2分。在尿失禁的频率上,如每周发生,评1分;如每日发生,评2分。在尿失禁的数量上,如每天少于一张卫生巾,评1分;如每天多于两张卫生巾,评2分。累计总分1～3分为轻度,4～7分为中度,≥8分为重度。

　　压力性尿失禁的诊断

　　SUI的诊断是以患者的症状为主要依据。病史中的分娩史情况很重要。危险因素常常提示SUI.SUI诊断除常规检查及妇科检查外,可进行如下试验和检查。

　　1.诱发试验

　　2.膀胱颈抬高试验

　　3.膀胱尿道造影

　　4.棉签倾斜试验

　　5.尿道压力测定

　　6.超声波检查

　　治疗

　　(一)非手术治疗

　　轻、中度SUI可考虑非手术治疗,非手术治疗也可作为手术治疗前后的辅助治疗。

　　1.盆底肌肉锻炼盆底肌肉锻炼

　　又称为Kegel运动。方法为做缩紧肛门的动作,每次收紧不少于3s,然后放松。连续做15～30min,每日做2～3次;或每日做150～200次,6～8周为1个疗程。收缩提肛肌是否有效,可以通过在收缩时两指尖在阴道中的感受来评价,指尖受到侧方压力说明肌肉收缩。报道PFME为46 7％治愈,另30％～40％的患者有不同程度改善,患者的生活质量均有不同程度的提高。

　　2.盆底电磁刺激

　　3.膀胱训练

　　膀胱训练为指导患者记录每日的饮水和排尿情况,填写膀胱功能训练表,有意识地延长排尿间隔,最后达到每2 5～3 0h排尿1次,使患者学会通过抑制尿急而延迟排尿。此方法要求患者无精神障碍,对有USI和逼尿肌不稳定的混合性尿失禁有一定疗效。

　　4.药物治疗: α肾上腺素能激动剂; 雌激素

　　5.佩带止尿器

　　(二)手术治疗

　　适应证:(1)由于尿道括约肌障碍而引起的USI,患者要求手术者;(2)非手术治疗无效者。以上均不伴有尿排空困难,不伴有逼尿肌的不稳定,心理健康,无较重的心、肝、肺、肾等疾患。

　　手术的种类: 传统手术

　　微创手术

　　1尿道周围填充物

　　2腹腔镜膀胱颈悬吊术

　　3女性中段尿道无张力悬吊术

　　4耻骨铆钉固定的袖套式吊带术

　　压力性尿失禁的治疗原则

　　影响压力性尿失禁各种手术成功的主要因素有：尿道的活动性，尿道扩约肌的功能，合并盆腔生殖器脱垂的严重程度和年龄。所以在选择手术方式时应该综合以上因素。

　　1.合并急迫性尿失禁时，应该先治疗急迫性尿失禁

　　2.根据分型选择相应的手术方式